SIA Unisya Lumajang Jawa Timur

Program Studi Pilihan 1 *

Program Studi Pilihan 2

No Identitas KTP *

Tidak boleh mengandung spasi, tanda minus (-), titik (.), atau garis miring (/)

Nama Pendaftar *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Warga Negara *

Status Sipil *

Telepon

HP *

Email *

Alamat *

Dusun *

RT *

RW *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kota/Kabupaten *

Kode Pos *

Wajib 5 Angka

Nama *

Wajib Diisi

NIK *

Wajib Angka

Agama *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Penghasilan *

Status *

Alamat *

Kota/Kabupaten *

Propinsi *

Kode Pos *

Wajib 5 Angka

Telepon *

Nama *

NIK *

Wajib Angka

Agama *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Penghasilan *

Status *

Alamat *

Kota/Kabupaten *

Propinsi *

Kode Pos *

Wajib 5 Angka

Telepon *

Status Pendaftar *

Asal Sekolah *

NB: Ketik Nama Sekolah. Jika tidak ada, ketik 0000000

NIS/NPM *

Nilai UN / IPK *

Contoh: 18.5

Tahun Lulus

Wajib 4 Angka

Jurusan

Perguruan Tinggi

- Jika Kode PT tidak ada maka pilih 000000 dan ketik asal Nama PT di bawah
- Jika Kode PT ada maka asal Nama PT dapat dikosongkan

Nama PT

Jenjang *

Program Studi *

NB:
- Jika Kode PS tidak ada maka pilih 00000 dan ketik asal Nama PS di bawah
- Jika Kode PS ada maka Nama PS dapat dikosongkan

Ijazah / Surat Keterangan Lulus

Foto *

Bukti Transfer

File harus berupa .jpg / .png / .gif dan max 500kb per file.

Captcha

14 + 9 =

Informasi Periode PMB